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保定中橋重鋼結構制造有限公司“8·5”物體打擊事故調查報告
發布時間:2018-12-13     信息發布人:管理員

2018年8月5日0時30分左右,保定中橋重鋼結構制造有限公司一車間在生産作業過程中,發生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經濟損失85萬元。

2018年8月6日,按《生産安全事故報告和調查處理條例》要求,縣政府成立了由縣安監局王學志局長任組長、縣安監局、縣金台經濟開發區、縣公安局、縣監察委員會、縣人力資源和社會保障局、縣工會等部門有關人員及相關專家組成的定興縣保定中橋重鋼結構制造有限公8·5物體打擊事故調查組(以下簡稱事故調查組),並邀請縣檢察院參加,對事故展開全面調查。 

事故調查組按照“四不放過”和“實事求是、注重實效”的原則對這起事故展開了全面調查,通過查驗現場、調查取證,查明事故發生及事故報告經過、事故的直接原因、人員傷亡和事故損失情況、認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議。同時針對事故暴露出的企業突出問題,提出了事故防範措施建議,現將有關情況報告如下:

一、事故單位基本情況

保定中橋重鋼結構制造有限公司(以下简称“中橋公司”)是一家有限責任公司,位于定興縣迎賓大街西、朝陽路南,法定代表人:晉光輝,注冊資本:2300萬元,成立于2011年2月24日,工商營業執照注冊號91130626568946528T,主要經營範圍:鋼結構工程施工及構件的生産;鋼結構工程信息咨詢服務;機械部件加工;房屋及場地租賃。(依法須經批准的項目,經相關部門批准後方可開展經營活動)。公司現有從業人員109人,其中工程技術人員6人、管理人員23人, 公司實際控制人闫會行(總經理)。

    發生事故車間(一車間)基本情況:該車間始建于2014年,占地面積10008平方米。車間分爲羅拉件型材加工和鋼結構加工兩個區域。羅拉件型材加工分爲兩個班組,有冷彎機生産線三條,共有作業人員11人。鋼結構加工區域設有下料、組立、鉚焊(發生事故區域)、打磨噴砂四個小組,共有作業人員55人。

    二、事故發生經過及事故救援情況

(一)事故發生經過。

2018年8月4日23時,公司員工開始上班(因電網白天限電,公司安排員工23時至第二天7時上班)。8月5日淩晨,于伊轲(死者)協同劉金盾(車間主任不脫産)進行焊接鋼構(鋼構名稱:牛腿十字柱,總重約5.7噸,形狀見附圖)作業。爲了防止十字柱傾倒,在十字柱較重的一側設置了兩個支撐(見附圖)。十字柱焊接完成後,劉金盾告訴于伊轲將此十字柱吊走,並強調在切掉兩個支撐前,必須用臨時支架或吊車鎖具鈎牢。劉金盾囑咐完于伊轲後,就去焊隔壁的鋼構。2018年8月5日0時30分左右,于伊轲在没有对十字柱采取任何固定措施情况下,就对十字柱支撑进行了切除作业,当切除掉一根支撑后,另一根支撑瞬间弯曲崩出,十字柱向北倾倒,十字柱上的牛腿将于伊轲撞倒并压住了其前胸。

(二)事故救援情況。

在隔壁正在進行鋼構焊接作業的劉金盾聽到一聲震動響聲,回頭一看,看到于伊轲被砸了,立刻叫車間副主任陳愛芝撥打120救護車,同時電話報告了公司總經理闫會行、生産副總文綦峰,並招呼在車間幹活的其他人員試圖人工將十字柱移開解救于伊轲,但由于十字柱太重,沒有成功。淩晨40分左右,120救護車和總經理闫會行先後趕到現場,在醫生的指導下,用天車將十字柱吊起,將傷者擡上了擔架,醫生立即進行了現場急救,通過做心電圖檢查,傷者已無生命體征,當場宣布臨床死亡,已無搶救的意義,然後由120救護車拉到了縣醫院太平間。

(三)事故報告情況。

事故發生以後車間主任劉金盾立刻電話向公司總經理闫會行、生産副總文綦峰做了事故情況簡要彙報。總經理闫會行第一時間趕到事故現場後,立即組織搶救傷者,因誤認爲企業發生生産安全事故24小時內報告給當地負有安全生産監督管理職責的部門即可,他于8月5日14時10分讓王正全向縣安全生産監督管理局進行了亡人事故報告。接到事故報告後,縣委、縣政府領導高度重視,立即責成公安、安監、園區管委會等部門趕赴現場了解情況,並5日15時14分 按程序上報了市安監局

 三、事故原因和性質

(一)直接原因。

于伊轲(死者)安全意識淡薄,對十字柱支撐進行切除作業中存在的危險因素分析、辨識不到位,在未采取臨時支架或吊車鎖具鈎牢等預防措施的情況下,違反勞動紀律冒險作業,是導致這次事故的直接原因。

(二)間接原因。    

1.中橋公司安全培訓教育不到位。于伊轲爲新上崗的員工(2018年8月2日進廠報到),沒人按照相關法律法規的規定進行“三級”崗前培訓(通過調閱培訓檔案,該員工廠級教育4學時,車間教育8學時,班組教育4學時,不符合崗前培訓時間不得少于24學時的規定)。

2.中橋公司與從業人員訂立的勞動合同中,沒有載明有關保障從業人員勞動安全的事項。

3.中橋公司未能嚴格落實隱患排查治理工作,未按安全生産“五同時”工作要求進行安全檢查,安全巡視制度的落實流于形式,致使違章行爲得不到及時發現和制止。

4.特種作業管理不到位。于伊轲無證操作(沒有取得焊工操作證);特種作業審批制度未得到有效落實;作業現場安全監管缺失,未安排專門人員進行現場管理。

(三)事故性質。

調查組全體人員綜合分析認定,該事故爲一起因企業安全生産管理不到位、工人冒險作業引發的且有遲報行爲的生産安全責任事故。

四、事故有關責任人及責任單位處理建議

(一)建議予以免責處理人員。

 1.于伊轲,男,公司員工。作爲公司入職員工,未經安全作业培训,违反劳动纪律,无证操作(沒有取得焊工操作證);作業前,針對作業過程中可能存在的危險因素分析辨識不到位,未采取事故預防措施,是事故發生的直接責任者。鑒于其已死亡,建議不予追究其事故責任。

(二)建議由企業內部處理人員。

2.文綦峰,男,总經理助理。作爲公司安全生産工作分管負責人,未嚴格履行安全生産管理職責,致使公司安全教育和培訓不到位安全風險管控與事故隱患排查治理不到位,對事故發生負有直接領導責任。建議責成企業撤銷其总經理助理职务,並按照公司安全生産獎懲制度予以人民幣伍仟元罰款。

3.劉金盾,男,一車間主任(鋼結構加工區域。作爲一車間(鋼結構加工區域安全生産工作責任人,未嚴格履行安全生産管理職責,車間級安全教育和培訓不到位安全風險管控與事故隱患排查治理不到位,進行危險作業未安排專門人員進行現場管理,對事故發生負有直接領導責任,建議責成企業撤銷其車間主任職務,並按照公司安全生産獎懲制度予以人民幣三仟元罰款。

4.胡信武,男,安全管理員。作爲公司安全管理責任人,未嚴格履行安全生産管理職責,對員工安全教育不到位,未按特種作業審批制度要求對現場作業環境進行安全確認,安全巡視不到位,未及時發現並制止工人違章,對事故發生負有重要責任,建議責成企業撤銷其安全管理員職務,並按照公司安全生産獎懲制度予以人民幣三仟元罰款。

以上三人處理結果報定興縣安全生産監督管理局備案。

   (三)建議給予行政處罰人員。

5.闫會行,男,党员,总經理,公司主要负责人。作为公司安全生产主要负责人,未严格履行安全生产职责,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全隐患,安全生产教育不到位,对事故发生且存在迟报行为负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项、《生产安全事故报告和調查处理条例》第三十五条第二项、《生産安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第二項、第十八條第一項規定,建議由定興縣安全生産監督管理局給予闫會行分別處2017年年收入30%、60%的罰款,合計處2017年年收入90%的罰款,計人民幣5.4萬元的行政處罰。

   (三)對事故發生單位的行政處罰建議。

保定中橋重鋼結構制造有限公司,未按《中華人民共和國安全生産法》要求組織生産,未按安全操作規程要求組織作業,安全生产教育和培训不到位,特种作业人员无证操作;作业现场管理不到位,安全風險管控與事故隱患排查治理流于形式,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生産法》第一百零九條第一項,建議由定興縣安全生産監督管理局對該企業處以25萬元罰款的行政處罰。

五、事故防範措施建議

(一)健全公司的“三項”制度。

健全公司的“三項”制度,完善與從業人員訂立的勞動合同,補充有關保障從業人員勞動安全的事項,細化各崗位的安全操作規程及作業指導書。

(二)加強安全生産教育和培訓。

嚴格按照相關法律法規的規定,加強對公司員工的安全教育培訓,使每一位員工都要了解自己的安全職責,了解所在崗位的危險、有害因素,作業前要對作業環境、作業過程可能存在的風險進行辨識分析,並采取必要的安全措施。

(三)強化企業安全生産管理“五同時”工作。

公司各級管理人員要擺正生命與生産、效益與生産、安全與發展的關系。企業組織生産的領導在組織生産工作任務時,必須堅持在計劃、布置、檢查、總結、評比生産工作的同時進行計劃、布置、檢查、總結、評比安全生産工作的原則。把安全工作落實到每一個生産組織管理環節中去。這是解決生産管理中安全與生産統一的重要原則。

(四)切實加強危險作業審批制度的落實。

中橋公司在作業任務發布、安全環境確認、現場監護、安全巡視、施工驗收、作業現場撤離等環節上要做到嚴格審批、嚴格管理、嚴格檢查。嚴格特種作業人員管理,堅決杜絕無證上崗。

(五)切實增強做好安全生産工作的責任感。 

中橋公司要貫徹“安全第一、預防爲主、綜合治理”的方針,切實抓好安全生産工作。要召開一次安全警示教育大會,對照查找本單位及員工在安全意識、制度落實、能力素質和遵守勞動紀律等方面存在的問題,細化責任,完善操作規程,做到舉一反三,防患未然。

(六)深化安全生産大排查大整治攻堅行動

中橋公司要汲取此次事故教訓,嚴格按照《定興縣深化大排查大整治攻堅行動實施方案》要求全部落實到位。要組織一次自查自糾,對每個環節、每個部位尤其是危險部位、危險性較大的設施設備和危險性較大的作業崗位進行全面排查。要強化安全風險管控,逐項明確隱患整改要求,切實防範安全風險失控引發事故。


保定中橋重鋼結構制造有限公司

                    “8·5” 物體打擊事故調查组              

        2018年8月28日

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