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易縣均益礦産建材有限公司“9.1”機械傷害事故調查報告
發布時間:2017-01-12     信息發布人:管理員

2016年9月1日9時20分左右,易縣均益礦産建材有限公司(以下簡稱均益公司)發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失105.72萬元。
  事故發生後,依據《中華人民共和國安全生産法》有關規定,易縣人民政府于9月5日成立了由安監、監察、公安、工會等部門人員組成的均益公司“9·1”機械傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查。
    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘察現場、對有關人員進行詢問、查閱各類登記台賬和相關影像資料,查明了此次事故發生的原因,認定了事故性質,依法對有關責任人員、責任單位提出了處理意見,並提出了事故防範措施和整改意見。現將具體情況報告如下:

一、事故發生單位基本情況

易縣均益礦産建材有限公司成立于2006年9月18日,位于河北省保定市易縣易水工業園區,企業類型爲有限責任公司,法定代表人爲景洪義,注冊資本300萬,占地面積120畝,主要生産線爲年産30萬立方米蒸汽壓加氣混凝土砌塊和設計年産1.2億塊(17.2萬立方米)的蒸汽灰砌磚,是目前華北地區最大的新型牆體材料生産廠。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故發生經過。

9月1日上午均益公司二車間壓磚機操作工馬海華(女、38歲、易縣淩雲冊鄉解村人)正常上班作業,工作職責爲在壓磚機操作台操作壓磚機及清除或替換壓磚機輸送帶上的破損磚塊。9點20分左右,馬海華從壓磚機操作台步行到壓磚機輸送帶和磚坯垛中間,此時壓磚機機械手臂將磚塊放到磚坯垛後,機械手臂空車由東側磚坯垛上方向西側輸送帶上方移動,移動中推撞到位于輸送帶和磚坯垛中間位置沒有及時躲避的馬海華,當機械手臂移動到輸送帶上方時,馬海華的頭部已被推撞到輸送帶上,隨後機械手臂向下進行壓磚工序,即把馬海華的頭部擠壓。事發時馬海華慘叫,位于磚坯垛東側的目擊者鍾東雷立即趕到馬海華身邊對其後背進行拉拽,無法拽動;料車工毛昌梅立即跑到壓磚機操作台將壓磚機關停;機械手臂停機擡起後馬海華仰面倒下。

(二)應急救援情況。

事故發生後,二車間操作工鍾東雷立即報告班長韓雙橋,韓雙橋馬上前往現場查看,並撥打了120急救電話,並向車間主任韓平報告,韓平向辦公室主任肖華進行了報告。120車輛到來後,由電工李金起等職工將馬海華擡上救護車,駛往易縣人民醫院。在去往易縣人民醫院的途中,馬海華經搶救無效死亡,到醫院後,送入太平間。

(三)事故上報情況。
  易縣安全生産監督管理局于2016年9月1日10時20分左右接到易縣均益礦産建材有限公司事故報告,接報後易縣安監局立即組織人員到企業進行核查,核查完事故基本情況後,12時左右以事故快報形式上報至保定市安全生産監督管理局和易縣人民政府。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

馬海華違反操作規程,在機器運行的狀態下違規進入磚坯垛和壓磚機輸送帶中間作業。

(二)間接原因。

1.安全管理不到位。公司車間主任和班長未盡到安全管理職責,安全檢查不及時,未能及時發現並制止工人在磚坯垛和壓磚機輸送帶中間違規作業的行爲

2.安全教育培訓不到位。公司雖然明確對工人教育工人不能在磚坯垛和壓磚機輸送帶中間作業,但對安全教育培訓重視程度不高,導致工人安全意識淡薄,對其工作崗位存在的危險因素缺乏足夠的認識,對本崗位作業的危險性認識不足,自我防範意識不強。

3.安全管理制度和安全操作規程不健全。公司車間管理制度和安全操作規程未明確工人不能在磚坯垛和壓磚機輸送帶中間作業,存在管理漏洞。

(三)事故性質。

經事故調查組核實認定,這是一起企業安全管理和安全教育培訓不到位,安全管理制度和安全操作規程不健全,工人違規作業引發的一般生産安全責任事故。

五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

(一)免于追究責任人員。
   1.馬海華(女,38歲,易縣淩雲冊鄉解村人),操作工在磚坯垛和壓磚機輸送帶中間違規作業,發生機械傷害事故,導致其死亡,對事故發生負有直接責任。鑒于其死亡,不再追究責任。
  (二)责成企業内部处理的责任人员。
  2.韓雙橋,二車間班長,對現場工人管理不到位,對事故的發生負有重要責任,責成均益公司按照內部規定對其進行處理,處理結果報易縣安全生産監督管理局備案。
  3.韓平,二車間車間主任,負責二車間的全面工作。對工人管理不到位,對本車間的安全監督檢查不到位,對事故發生負有領導責任,責成均益公司按照內部規定對其進行處理,處理結果報易縣安全生産監督管理局備案。
  4.肖華,總經理助理兼辦公室主任,主管公司安全生産管理工作,對車間工作安全監督檢查不到位,對事故發生負有主要領導責任,責成均益公司按照內部規定對其進行處理,處理結果報易縣安全生産監督管理局備案。
  (三)建議給予行政處罰的人員。
  5.景洪義易縣均益礦産建材有限公司總經理,法定代表人,負責公司全面工作。未依法履行安全生産管理職責,對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生産法》第九十二條第項之規定,建議易縣安全生産監督管理局給予景洪義2015年度收入30%即7200元整罰款的行政處罰。
  (四)對事故責任單位處罰建議。
  易縣均益矿产建材有限公司,安全生产主体责任不落实,安全管理不到位,安全生产规章制度和安全操作规程不健全;未在作業场所设置明显的安全警示标志,作業人员未佩戴安全帽,对事故发生负有责任。但涉事企業在事故发生后能够及时上报,不存在迟报、谎报和瞒报问题,在事故调查过程中能够积极配合,态度端正,积极开展企業内部隐患排查活动,与死者家属善后事宜处理顺畅无隐患,有鉴于此,依據《中華人民共和國安全生産法》第一百零九條之規定,建議易縣安全生産監督管理局給予其处20萬元罰款的行政處罰。
  五、事故防范和整改措施建議
  为防止类似事故再次发生,总结本次事故教训,在今后工作中企業必须严格落实安全生产有关法律、法规,加强安全教育培训和安全管理,让每一名职工都要提高安全防范意识,举一反三,杜绝三违现象,防止类似事故再次发生。要认真落实以下防范措施,确保企業安全生产。
   (一)易縣均益矿产建材有限公司要认真吸取事故教训,严格落实企業安全生产主体责任,进一步完善企業安全生产“三項制度”,特別要完善並嚴格執行安全管理制度和安全操作規程,落實防範和整改措施,嚴格加強設備啓動前安全管理,采取有效措施,提高設備的科技含量,引進先進技術,確實達到安全要求,杜絕生産安全事故的發生。

(二)易縣均益矿产建材有限公司要加大对全厂职工的安全教育与培训力度,不断增强员工的安全意识,掌握本崗位的安全操作技能和应急处置方法,杜绝各类违章现象的发生。
  (三)易縣均益矿产建材有限公司要全面开展隐患排查治理工作,特别要抓好安全管理、作業现场、员工操作等方面的隐患排查工作,消除“三違”行爲,確保生産經營安全。

 

 

易縣均益矿产建材有限公司
“9·1”機械傷害事故调查组
     2016年10月16日

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