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長城汽車股份有限公司徐水哈弗分公司汽車前後懸立體庫在建項目“4·13”物體打擊事故調查報告
發布時間:2017-01-12     信息發布人:管理員


2016年4月13日23時30分左右,西安華雅機電設備安裝工程有限公司在長城汽車股份有限公司徐水哈弗分公司總裝二車間(位于保定市徐水區大王店經濟開發區),安裝調試前後懸立體庫設備過程中發生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經濟損失人民幣116萬元。

依據《生産安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)等有關法律法規,2015年4月18日,經保定市徐水區政府批准成立了由區安監局局長郭大慶任組長,區安監局、區監察局、區公安局、區總工會、區經濟開發區管委會等有關部門人員及專家組成的長城汽車股份有限公司徐水哈弗分公司汽車前後懸立體庫在建項目“4·13”物體打擊事故調查組 (以下简称事故调查组),并邀请区人民检察院派员参加,對事故展开全面调查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,詢問有關人員、參考專家意見等方式,查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防範整改措施。現將有關情況報告如下:

一、事故發生單位基本情況及工程概況

(一)事故發生單位基本情況

西安華雅機電設備安裝工程有限公司。注冊地址爲西安市蓮湖區桃園路8號蔚藍觀園第5幢2單元16層21602號,注冊號91610100333713113F,公司類型爲有限責任公司(自然人獨資),法人代表占彩華。經營範圍:機電安裝工程、管道工程、鋼結構工程的設計、施工;機械設備、機電設備、壓縮機及配件、金屬材料、環保設備的銷售等。成立日期:2015年03月03日。

(二)工程概況

     西安華雅機電設備安裝工程有限公司承建了長城汽車股份有限公司徐水哈弗分公司汽車前後懸立體庫安裝項目,該項目位于保定市徐水區大王店工業園區內。該公司派來12名安裝人員,安裝工作分爲白班、夜班兩個班組。白班施工班組長:劉軍,夜班施工班組長:李朝。工程負責人:林秀峰。

二、事故發生經過及救援情況

   (一)事故發生經過。

2016年4月13日19時30分左右,在長城汽車徐水哈弗分公司總裝車間前後懸立體庫安裝施工作業的劉軍班組作業結束,此時立體庫所有設備處于斷電狀態。劉軍班組和李朝班組交接班後,20時左右李朝、趙飛等四人進入作業區開始安裝作業。23時左右,李朝通過單獨控制按鈕啓動部分設備,將位于立體庫南側一層滾床調試設備的一塊汽車前懸托盤運出准備運送至北側滾床的三層進行設備調試。23時05分左右,升降機在將托盤往北側三層滾床運送過程中,升降機控制滾輪傳送的電機發生故障,滾輪停止了轉動,托盤的中心位置停在了滾床和升降機之間。故障發生後李朝按下急停按钮将所有设备斷電後,啓動升降机單獨控制按鈕將升降機放下此時托盤的一半位于滾床上處于半懸空狀態,距離地面約3米李朝將升降機放下斷電喊來趙飛等三人對故障電機進行更換2310分左右,故障电机被拆下後,李朝和吳煥德兩人安裝新電機30分左右,李朝彎腰站在升降機南側偏西位置吴焕德趴在升降机南侧偏东位置安装电机,此時李朝用扳手用力固電機螺絲,引起升降機晃動由于升降机框架和滚床相连引起滚床震动,半悬空状态的汽车前悬托盤从北側三層滚床落下,砸在了弯腰安装电机的李朝背部,同時升降机受重物打击引起晃动将吴焕德划伤,发生物体打击事故。

   (二)事故救援情況。

事故发生後,在二人身後站立的赵飞、祁兵二人用力抬汽车前悬,由于该前悬较重(约200公斤),二人未能抬起。随後赵飞大声呼喊“救命、救命”,在立体库西侧约40米左右作业的十幾個长城员工听到呼喊声赶到後,和二人共同将托盤抬起。赵飞、祁兵等人把爬在升降机上的李朝抬下来靠在立体库东侧柱子上,此時李朝已经没了意识、身体发软,吴焕德头部轻微划伤。祁兵给接送工人晚上加餐的司机岳讯打电话让他将车开到事发地送李朝去医院,同時电话通知了安全管理人员刘军。23時40左右,岳讯开车赶到事故现场後将李朝于24時左右送至保定市第一中心医院西院进行急救。23時45分左右刘军赶到事故现场後和祁兵将吴焕德送至保定市第一中心医院治療2016年4月14日1時左右李朝經醫院搶救無效死亡。吴焕德受皮外伤入院治療三天後出院。

   (三)事故上報情況。

保定市徐水區安全生産監督管理局2016年4月14日17時30分左右接区公安局传真报称该事故。接报後我局立即組織人員對事故現場進行了事故核查,初步核查爲一起生産安全事故。核查後我局立即上報至保定市安全生産監督管理局。

    三、事故原因及性質

   (一)直接原因。

    李朝在调试设备过程中冒險作业,忽视汽车前悬處于半懸空狀態落下的重大安全隐患。作业过程中前悬托盤从3高處突然滑下坠落,砸在地面弯腰作业的李超後背,是引發事故的直接原因。

(二)間接原因。

1.公司安全管理不到位,安装施工现场未设置安全警示标志、未设置岗位操作规程,不能時刻提醒作业人员依规、安全作業。

2.公司安全教育培訓不到位,作業人員接受具體崗位操作規程、應急措施等安全教育流于形式,從業員工尚未真正掌握本崗位工作所必須的安全生産知識和技能,工人作業過程中麻痹大意,自我防護意識不強。

3.公司负责人、安全管理负责人和安全管理人员没有尽到安全监管责任,日常检查不到位,隱患排查不到位。作业人员對作业现场出现的重大安全隱患排查不到位,没有及時发现并纠正。

(三)事故性質。

經事故調查組核實認定,這是一起因安全監管不到位,安全培訓不到位,作業現場出現的重大安全隱患排查不到位,工人冒險作業引發的、有遲報行爲的一般生産安全責任事故。

四、事故的責任認定及處理建議

   (一)責成企業內部處理的責任人員。

1.林秀峰,西安華雅機電設備安裝工程有限公司现场施工負責人兼安全主管負責人。林秀峰作爲安全主管負責人,安全培訓不到位,隱患排查不到位,監督管理不到位,對事故發生負有主要责任。责成西安華雅機電設備安裝工程有限公司按照其公司内部規定2000元罚款,處理结果报保定市徐水區安全生産監督管理局备案。

2.刘军,西安華雅機電設備安裝工程有限公司现场施工安全管理人员。刘军作爲安全管理人員,隱患排查不到位,监督管理不到位,對事故发生负有主要责任。责成西安華雅機電設備安裝工程有限公司按照其公司内部規定1500元罚款,處理结果报保定市徐水區安全生産監督管理局备案。

   (二)建议给予行政處罚人员。

占彩華,西安華雅機電設備安裝工程有限公司法定代表人、安全生産第一責任人。占彩華安全生产管理不到位,安全培訓不到位,安全生产督促、检查不到位,不能及時發現、消除生产安全事故隐患,對事故的发生负有重要責任,且事故發生存在遲報行爲。依據《中華人民共和國安全生産法》92条第1项、106条第2款之規定,建议由保定市徐水區安全生産監督管理局给予其2015年度收入30%(0.72萬元)、60%(1.44萬元),合並2.16万元罚款的行政處罚。

   (三)對事故责任单位的行政處罚建议。

西安華雅機電設備安裝工程有限公司。安全教育培训不到位,流于形式,从业人员现场作业过程中麻痹大意、安全意识淡薄,冒險作业;作业现场监督、检查不到位,未能及時消除作业过程中出现的重大安全隐患;安全管理不到位。對事故发生负有责任;依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之規定,建议保定市徐水區安全生産監督管理局對其處20万元罚款的行政處罚。

五、事故防範和整改措施建議

1. 西安華雅機電設備安裝工程有限公司应针對此次事故举一反三,加大對事故隐患排查力度,及時发现并消除在安全管理、作业环境和员工操作等方面的隐患,确保员工作业安全,防止此类事故再次发生。

2. 西安華雅機電設備安裝工程有限公司应结合实际,及時修订安全生产责任制度、规章制度和操作规程。

3. 西安華雅機電設備安裝工程有限公司应加强對外出作业施工队的安全管理,施工现场应设置明显的安全警示标示,设置公告栏,告知本岗位主要危害因素,事故预防和应急措施等内容;设置各工种岗位操作规程

4. 西安華雅機電設備安裝工程有限公司应加强對公司员工的安全教育培训力度,尤其应加强對外出作业人员的具体岗位操作规程、安全防护等方面的安全培训教育,使职工增强安全意识,操作中有效辨识作业环境中的危险因素,禁止麻痹大意、冒險作業。

5. 西安華雅機電設備安裝工程有限公司应强化外出施工作业人员的安全管理水平。强化各部位的日常检查并做好相应的检查记录;强化作业现场的安全管理,严格督促、教育从业人员执行各工种操作规程,及時制止和纠正违规作业行为。


        長城汽車股份有限公司徐水哈弗分公司立體庫在建 

                         項目4·13”物體打擊事故調查組

                                       2016年5月12日

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