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保定佳旭橡膠輸送設備有限公司“4·10”機械傷害事故調查報告
發布時間:2018-11-02     信息發布人:管理員

2018年4月10日10時40分左右,蠡縣保定佳旭橡膠輸送設備有限公司在制作橡膠輸送帶的卷片過程中發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失約95萬元。

4月11日16時30分,蠡縣安監局接群衆舉報稱“兌坎莊村佳旭橡膠廠發生一起工傷死亡事故”,縣安監局立即派人進行調查核實,經核查屬實。

依據《中華人民共和國安全生産法》、《生産安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,413,成立了由副縣長李洪波任組長,縣安監局、縣公安局、縣總工會等有關部門人員參加的“保定佳旭橡膠輸送設備有限公司“4·10”機械傷害事故調查組”(以下简称事故調查組),并邀请县监察委派员参加,同时聘请有关专家参与,对事故展开全面调查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查現場、查閱資料、詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,並針對事故暴露出的突出問題制定了防範整改措施。現將有關情況報告如下:

一、事故發生單位基本情況

(一)企業基本情況

保定佳旭橡膠輸送設備有限公司,注册地址在蠡县蠡吾镇兑坎庄村,统一社会信用代码:91130635329624775L,公司類型爲有限責任公司(自然人獨資),2015年3月10日在蠡縣工商局注冊,注冊資金1000萬元。法定代表人李件,共有14名員工。經營範圍:制造、加工、銷售輸送帶、帆布、橡膠制品(不含醫用品)、輸送機械及配件;購銷輸送機械原材料、天然膠、再生膠;並經營以上貨物進出口,技術進出口業務,(國家禁止經營的項目不經營)(依法須經批准的項目,經相關部門批准後方可開展經營活動)。

(二)發生事故的車間平面布置和工藝情況

該公司現有一棟廠房,建築面積1200㎡,廠房內有密煉、壓延、成型生産線各一條,5台硫化機、2T和10T梁式起重機各一台。密煉生産線長度爲16m,在車間北側從西至東依次爲密煉機——出片機——卷片機。密煉機距出片機10m,出片機距卷片機6m。所謂密煉就是在煉膠機上將硫磺和各種配合劑(促進劑、活性劑、防老劑等)均勻的混到生膠中的過程,在密煉室高溫加壓下進行,然後進行壓片出片,並通過0.4m/秒速度的涼片機上往複運動6次涼溫出片,經過涼片機涼溫後的橡膠片溫度仍較高,爲防止膠片纏卷時發生粘連,最後還要通過卷片機在兩層橡膠片之間加以墊布再進行卷片。

二、事故發生經過和救援情況

(一)事故發生經過

密煉生産線定崗4人,事故發生前有一名員工李美佳因身體不適已有數天未上班,當天只有3人。密煉生産線共有三道工序,其中李美榮負責密煉,爲第一道工序,段贻華負責出片,爲第二道工序,林澤成負責卷片,爲第三道工序。10時40分,段贻華發現林澤成沒有接片,就到林澤成作業地點查看,此時發現林澤成上半身已經被橡膠片及其墊布卷在卷片機的方管軸上。

(二)事故救援情況

段贻華發現後受到驚嚇大聲哭喊,林美榮急忙跑過去關掉電源並大聲呼喊救人,聽到呼喊後,車間主任張海通和其他員工一起將林澤成救出。同時車間主任張海通和李件之妻李春娟分別于10時50分左右撥打了120急救電話,並立即電話通知了企業負責人李件,接到報告後,李件急忙驅車趕回公司,並用公司汽車將林澤成送往縣醫院,後經搶救無效死亡。

(三)事故上報情況

事故發生後,企業負責人李件積極組織搶救,穩控家屬情緒,反複協商賠償等事宜,並專門安排企業會計李麗英向有關部門報告情況,當縣安監局接到舉報到事發企業進行核查時,企業負責人李件積極配合調查,報告事故經過。

李麗英在4月10日11時16分向蠡縣人力資源和社會保障局的工作人員張會光電話報告了事故情況,並于當日在網上申報了工傷保險,未向負有安全生産職責部門報告。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

林澤成在未關閉卷片機電源進行停機或者未將卷片機轉動軸與軸套之間的離合器分離的情況下,違章冒險作業,致其上身被旋轉的橡膠片及其墊布纏卷,造成機械傷害,是本起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.保定佳旭橡膠輸送設備有限公司风险管控和隐患排查治理不到位。该密炼生产线的凉片机和卷片机均未设置任何安全防护装置和电气急停开关,企业对其设备存在的事故隐患未做到及时排查和治理。

2.保定佳旭橡膠輸送設備有限公司安全培训教育不到位。员工安全培训教育档案不健全,安全意识不强、缺乏必要的安全知识,对紧急情况缺乏应急处置能力。

3.保定佳旭橡膠輸送設備有限公司安全生产管理不善。安全生产责任制落实不到位,车间负责人未认真履行安全生产管理职责,安全管理和巡查不到位,对现场作业人员违规操作的行为未及时发现和有效制止。车间内没有悬挂有关岗位责任制和设备安全操作规程,厂房内作业区域和设备危险部位未设置安全警示标志。

4.保定佳旭橡膠輸送設備有限公司劳动组织不合理。该密炼生产线定员为4人,事故前有一名員工因身體不適請假已經數天未上班,但車間主任未及時進行必要的人員補崗,造成該生産線實際作業的只有3人。

(三)事故性質

经事故調查組调查认定,这是一起因企业安全管理不到位、员工违章作业且有瞒报行为的一般生产安全责任事故。

四、對事故的責任認定及對事故責任者的處理建議

(一)建議免予追究責任人員

林澤成,男,45岁,保定佳旭橡膠輸送設備有限公司员工,是本起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。

(二)建議企業內部處理人員

張海通,男,40岁,保定佳旭橡膠輸送設備有限公司车间主任,在车间密炼生产线作业人员缺位的情况下,未及时对空缺岗位进行调整;对相关设备安全防护装置、急停开关、安全警示标志缺失等安全隐患未及时排查治理;对现场作业人员违规操作行为未及时发现和有效制止,对事故的发生负有重要责任。建议保定佳旭橡膠輸送設備有限公司给予其撤销车间主任职务,并按照本企业管理有关规定给予5000元经济处罚。处理结果报蠡县安全生产监督管理局备案。

(三)建議給予責任人行政處罰

李件,男,44岁,保定佳旭橡膠輸送設備有限公司法人代表、总经理,未认真履行企业主要负责人的安全生产管理职责,对事故发生负有重要责任,且事故发生后存在瞒报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和第一百零六条第二款之规定,建议由蠡县安全生产监督管理局分别给与其处2017年收入(4萬元3070%的罰款,兩項合並100%,共計給予其4萬元罰款的行政處罰。

(四)建議給予事故單位的行政處罰

保定佳旭橡膠輸送設備有限公司,未落实企业安全生产主体责任,安全培训教育不到位,作业现场安全防护措施不到位,对事故的发生负有责任,且事故发生后存在瞒报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定,建议由蠡县安全生产监督管理局分别给与其处20万元、100万元的罚款,共計給予其120万元罚款的行政处罚

(五)建議給予其他處理的個人、單位。

張長青,蠡縣蠡吾鎮安監所所長,對安全生産工作督促指導和監督檢查不力,未全面落實安全監管責任,對此次事故發生負有重要領導責任。建議鎮黨委、政府給予通報批評,處理結果報蠡縣安全生産監督管理局備案。

建議責成蠡吾鎮鎮政府向蠡縣政府做出深刻檢查,並報蠡縣安全生産監督管理局備案。

五、防範整改措施建議

(一)保定佳旭橡膠輸送設備有限公司要强化安全生产主体责任的落实。严格遵守国家安全生产法律、法规、标准和规范,建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程,杜绝违章行为,真正吸取事故教训,始终坚持安全第一,严防生产事故再次发生。

(二)保定佳旭橡膠輸送設備有限公司要完善各类设备设施的安全防护装置。按照《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》(GB23821—2009)要求,對運轉的傳送帶、齒輪、聯軸節等處,安裝完善、符合國家標准的安全防護裝置;按照《機械安全急停設計原則》(GB/16754—2008)規定,在有關設備上安裝緊急停車開關,保證瞬時動作時,能迅速終止設備運動;在生産區域和危險設備上設置安全警示標志。

(三)保定佳旭橡膠輸送設備有限公司应立即开展隐患大排查、大治理,明确整改措施、时限、资金和预案,确保企业符合国家规定的安全生产条件。要认真吸取本次事故教训,深入开展安全警示教育和安全培训,确保安全生产。

(四)蠡縣蠡吾鎮政府要進一步貫徹落實“一崗雙責”規定,堅持安全發展,切實加強對安全生産工作的組織領導和對生産經營單位的監督檢查。

保定佳旭橡膠輸送設備有限公司

“4·10”機械傷害事故調查組

2018年10月8日

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